KFZ Fragebogen - PKW questionaire

* Pflichtfelder

Allgemeines

Vorname *

Nachname *

Strasse *

Haus Nr. *

PLZ *

Ort *

Geburtsdatum *

Führerscheindatum *

Berufsgruppe *

Bitte wählen Sie. Normal öffentlicher Dienst (Beamter) öffentlicher Dienst (kein Beamter)

Selbstgenutztes Wohneigentum *

Bitte wählen Sie. Einfamilienhaus / Mehrfamilienhaus bei AXA Versicherung Einfamilienhaus / Mehrfamilienhaus bei einer anderen Gesellschaft Eigentumswohnung Kein Wohneigentum

Fahrzweck *

Bitte wählen Sie. privat und/oder freiberuflich privat und gewerblich gewerblich

Zahlweise *

Bitte wählen Sie. jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich

Beitragszahlung *

Bitte wählen Sie. per Rechnung per Lastschrifteneinzug

Fahrzeughalter *

Bitte wählen Sie. Versicherungsnehmer in häusl. Gemeinschaft lebender (Ehe-)partner behindertes Kind/behindertes Elternteil des Versicherungsnehmer Firma des Versicherungsnehmer sonstiger

Fahrzeughalter

Fahrzeughalter - Vorname

Fahrzeughalter - Name

Fahrzeughalter - Strasse

Fahrzeughalter - Haus-Nr.

Fahrzeughalter - PLZ

Fahrzeughalter - Ort

Fahrzeughalter - Geburtsdatum

Fahrzeugdaten

Anmelden als *

Bitte wählen Sie. Neues Fahrzeug Zweitfahrzeug Wechsel zum 01.01. Fahrzeugwechsel

VS-Nr. (wenn vorhanden)

Kennzeichen altes Kfz

Abmeldedatum altes Kfz

Kennzeichen

Zulassungsdatum auf Versicherungsnehmer *

Hersteller-Nr. (4 stellig) *

Typschlüssel-Nr. (3 stellig) *

Fahrzeugident-Nr.

Saison von – bis

aktueller Kilometerstand *

Datum der Erstzulassung *

Hersteller-Name

Typbezeichnung

Fahrzeugwert

Finanzierung *

Bitte wählen Sie. Leasing kein Leasing

Fahrzeug als Betriebsausgabe anerkannt

ja

nein

Jahresfahrleistung bis *

Bitte wählen Sie. 5.000 Kilometer 9.000 Kilometer 12.000 Kilometer 15.000 Kilometer 18.000 Kilometer 20.000 Kilometer 25.000 Kilometer 35.000 Kilometer über 35.0000 Kilometer

Nächtlicher Stellplatz *

Bitte wählen Sie. Garage Tief-/Sammelgarage Straße Carport Parkhaus-/platz Andere

Fahrerkreis

Name jüngster Nutzer *

Geburtsdatum jüngster Nutzer *

Teilnahme am begleitetem Fahren? *

ja

nein

Name ältester Nutzer *

Geburtsdatum ältester Nutzer *

Grundsätzlicher Fahrerkreis *

Bitte wählen Sie. ausschließlich Versicherungsnehmer ausschließlich Versicherungsnehmer + Partner ab 23 Jahre beliebiger Fahrerkreis von 23 – 70 Jahre auch Nutzer unter 23 Jahre (keine Nutzung ab 71 Jahre) auch Nutzer ab 71 Jahre (keine Nutzung unter 23 Jahre) auch Nutzer unter 23 Jahre und ab 71 Jahre

Versicherungsschutz & Weiteres

Tarif

Bitte wählen Sie aus. mobil komfort mobil kompakt

Mehr Infos? Leistungsvergleich mobil komfort zu mobil kompakt (PDF)

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Leistungsvergleich mobil komfort zu mobil kompakt (PDF)

Schadenfreiheitsklasse Kfz - Haftpflicht *

Bitte wählen Sie. M S 0 1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Schadenfreiheitsklasse Kfz - Vollkasko *

Bitte wählen Sie. M S 0 1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Anzahl der Vorschäden Haftpflicht in den letzten 2 Jahren *

Anzahl der Vorschäden Teilkasko in den letzten 2 Jahren *

Anzahl der Vorschäden Vollkasko in den letzten 2 Jahren *

gewünschter Versicherungsschutz *

nur Haftpflicht

Haftpflicht und Teilkasko

Haftpflicht und Vollkasko

Selbstbeteiligung Vollkasko

Bitte wählen Sie. Kfz-Vollkasko - 0 € Selbstbeteiligung Kfz-Vollkasko - 150 € Selbstbeteiligung Kfz-Vollkasko - 200 € Selbstbeteiligung Kfz-Vollkasko - 300 € Selbstbeteiligung Kfz-Vollkasko - 400 € Selbstbeteiligung Kfz-Vollkasko - 500 € Selbstbeteiligung Kfz-Vollkasko - 1000 € Selbstbeteiligung Kfz-Vollkasko - 2000 € Selbstbeteiligung Kfz-Vollkasko - 5000 € Selbstbeteiligung

Selbstbeteiligung Teilkasko

Bitte wählen Sie. Kfz-Teilkasko - 0 € Selbstbeteiligung Kfz-Teilkasko - 150 € Selbstbeteiligung Kfz-Teilkasko - 200 € Selbstbeteiligung Kfz-Teilkasko - 300 € Selbstbeteiligung Kfz-Teilkasko - 400 € Selbstbeteiligung Kfz-Teilkasko - 500 € Selbstbeteiligung Kfz-Teilkasko - 1000 € Selbstbeteiligung Kfz-Teilkasko - 2000 € Selbstbeteiligung

Zusatzbausteine *

Premium Schutz

Mobilitätsgarantie

Schutzbrief

Schadenservice Basis

Fahrerschutz

Rabattschutz Top

kein Zusatzbaustein

Mehr Infos? Die Bausteine in der Kfz-Versicherung (PDF)

Mehr Infos?

Die Bausteine in der Kfz-Versicherung (PDF)

elektronische Versicherungsbestätigung (eVB) gewünscht

ja

nein

Notizen an Helmsauer & Kollegen

Ich bin einverstanden, dass die eingegebenen Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden (weitere Informationen und Widerrufshinweise finden sie in der Datenschutzerklärung (LINK) und im Impressum (LINK) der Unternehmungen der Unternehmensgruppe)*